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  Sem direito às novas tecnologias  
  (16/11/2010 09:21:00)  
     
  Quando os pacientes ganham o direito na Justiça a procedimentos que não fazem parte do contrato prejudicam equilíbrio das operadoras  
     
 
Se há uma data que marca a história dos planos de saúde no Brasil é o dia 1º de janeiro de 1999. O setor de saúde suplementar nunca mais foi o mesmo desde então. A partir daquela data passou a vigorar a nova legislação para esse tipo de serviço, baseada na Lei 9.656/98, e o “pacote” mínimo de atendimento, o chamado plano de referência, agora é obrigatoriamente determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garantindo aos usuários o direito ao acesso às novas tecnologias e a uma assistência cada vez mais ampla.

Os planos de saúde com antigos contratos têm causado alguns aborrecimentos a seus usuários
A mudança, porém, não beneficiou a todos. Quem tinha planos assinados anteriormente teve a opção de aderir ou não aos novos modelos, regulamentados. Nem todos fizeram a migração. Na Unimed Natal, 27% dos clientes ainda mantêm planos não regulamentados, assinados antes de 1999 e cuja cobertura inclui apenas os serviços constantes do contrato. Na Hapvida, hoje são cerca de 5% e a meta da operadora é zerar esse percentual até 2012.

Os chamados contratos não regulamentados não podem mais sequer ser oferecidos pelos planos de saúde e permanecem válidos apenas para os consumidores que não migraram para o novo sistema. Ao mesmo tempo, também não garantem o acréscimo de qualquer nova tecnologia, ou atendimento incluído pela ANS no rol de procedimentos, atualizado anualmente e às vezes até semestralmente.
Um dos motivos para alguns usuários não migrarem para os planos regulamentados diz respeito à questão financeira. Devido às maiores exigências, os contratos novos possuem mensalidades geralmente mais caras. No entanto, os antigos terminam gerando grandes riscos como a limitação no número de atendimentos, ou a falta de cobertura de novos exames e tratamentos.

“Muitas vezes o paciente só vai perceber isso quando precisa de um atendimento e, por não estar no contrato, o procedimento é reiteradamente negado”, alerta o vice-presidente da Unimed Natal, médico Marcos Jácome. A situação tem se tornado frequente e muitos usuários terminam apelando para a Justiça, na tentativa de garantirem acesso a uma assistência não incluída no contrato.

Para evitar essas “surpresas”, as empresas promovem campanhas de convencimento em prol da migração dos usuários. A Hapvida envia informativos e realiza reuniões particulares. “Na ilusão de ter um plano ‘barato’, o usuário muitas vezes adia a regulamentação, o que em primeira mão pode parecer vantagem, pois na maioria das vezes o custo mensal de um plano não regulamentado é menor, mas com certeza, a longo prazo, é um péssimo negócio. Na hora da necessidade, o associado não tem cobertura contratual que possibilita o direito a uma série de procedimentos”, descreve a nota oficial.

Quando os pacientes ganham o direito na Justiça a procedimentos que não fazem parte do contrato, a decisão termina por prejudicar o equilíbrio financeiro das operadoras. “Um plano de saúde funciona como uma poupança de um grupo de associados, com o objetivo de garantir acesso a uma série de procedimentos previstos no rol da ANS. Quando um que não tem direito ao benefício, seja por tempo de carência, ou por ter um plano não regulamentado, passa a utilizar o serviço, ele quebra o equilíbrio de custo estabelecido, prejudicando todo o grupo assistido”, resume a nota da Hapvida.

Projeto de lei quer facilitar migração

A Associação Brasileira de Procons formulou um anteprojeto que foi transformado em projeto de lei (PL), com o número 7.762/2010, e que prevê melhores condições para os usuários migrarem dos antigos planos não regulamentados, para os atuais. Presidente da associação e coordenador geral do Procon/RN, Beto Madruga explica o objetivo principal: “Queremos que todos tenham direito a essa opção, sem que tenham de assinar praticamente um novo plano, como ocorre hoje.”

Ele compara a situação com a dos usuários que deixam planos empresariais e que após seis meses a dois anos têm de se submeter a regras e valores totalmente diferentes daquelas às quais estavam acostumados. O projeto de lei também trata desse aspecto e busca outros avanços para os consumidores na relação com as operadoras, como a determinação de que todas têm de oferecer planos individuais e a obrigação de fornecer por escrito o motivo da recusa em realizar procedimentos.

O PL 7.762 foi apresentado na Câmara Federal em 17 de agosto, de autoria do deputado Chico Lopes (PCdoB), do Ceará. A matéria segue em tramitação normal e será analisada pela Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania, junto com uma série de outras propostas que tratam de mudanças no setor. Beto Madruga se diz otimista e espera que as pessoas que contam com planos antigos possam ter melhores condições de migrar para os “regulamentados”. Até que isso ocorra, o coordenador do Procon confirma que as operadoras estão respaldadas em cumprir estritamente o que há nos contratos, nos planos anteriores a 1998.

Novos planos só com regras da ANS

Hoje não é permitida a alternativa de contratar planos de saúde fora das regras da ANS. Porém ainda restam uma série de opções para os usuários, tanto entre operadoras, quanto dentro de uma mesma empresa ou cooperativa. Os planos de saúde são classificados de diversas formas. Quanto ao tipo de cobertura assistencial, podem ser de cobertura integral do Plano Referência, ou por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico).

A lei não impede planos com coberturas extras, dentre os quais aqueles que preveem melhores acomodações, ou procedimentos não obrigatórios, como as cirurgias estéticas, por exemplo. Quanto à forma de contratação, os planos podem ser individuais, familiares ou negociados em grupos, dos quais um exemplo são os planos empresariais. Nesse último modelo há os “com patrocinador”, no qual as empresas bancam parte da mensalidade e o usuário o restante. E ainda aqueles nos quais o usuário paga um valor extra por alguns procedimentos, os coparticipativos.

As operadoras dos planos também se diferenciam entre si e são classificadas em administradoras, cooperativas médicas, cooperativas odontológicas, instituições filantrópicas, autogestões (patrocinadas e não patrocinadas), seguradoras especializadas em saúde, medicina de grupo e odontologia de grupo. Com relação à abrangência geográfica, dividem-se em municipais, estaduais e nacionais. Além das operadoras, o setor de saúde suplementar reúne médicos, enfermeiros e dentistas.

Rol de procedimentos

As listagens publicadas periodicamente pela ANS, determinando aos planos a obrigatoriedade de oferecer novas consultas, exames e tratamentos a seus usuárias, são chamadas de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e atualizadas uma a duas vezes por ano. O rol é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência), mas beneficiam apenas aqueles já regulamentados, ou seja, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. O rol define também a cobertura obrigatória para odontologia, procedimentos classificados como de alta complexidade e cirurgias. O último é de 7 de junho deste ano e incluiu diversas cirurgias torácicas por vídeo; novas tecnologias como o implante de marcapasso multissítio e pet-scan oncológico em determinadas indicações.

Fonte: Júnior Santos - Tribuna do Norte
 

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