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  Inadimplente tem o direito de utilizar plano de saúde  
  (21/10/2008 08:52:00)  
     
  Caso haja a recusa, o beneficiário poderá ingressar com uma ação na Justiça por danos morais e materiais  
     
 
Bauru - Nem todo mundo sabe, mas as operadoras de planos de saúde não podem negar atendimento de emergência ou consultas aos clientes que estejam com pagamento em atraso por até 60 dias no ano. E, caso haja a recusa, o beneficiário poderá ingressar com uma ação na Justiça por danos morais e materiais.
Foi o que aconteceu recentemente no Espírito Santo. Um consumidor, ferido nas duas mãos e antebraços por disparos de arma de fogo durante um assalto, teve o atendimento negado pela seguradora Blue Life por estar inadimplente em 15 dias. Porém, neste mês, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em ação movida pelo conveniado, que a empresa deverá pagar uma indenização de R$ 7 mil pelos danos morais e materiais sofridos.
Pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), o atendimento não pode ser negado ou suspenso antes de decorridos 60 dias, consecutivos ou não, de atraso no pagamento no período de um ano. “Às vezes, acontece de o consumidor atrasar dez dias todo mês e quando se dá conta, após seis meses, ele tem o contrato cancelado ou não pode ser atendido por causa dos dias de atraso não corridos”, observa Amauri Roma, coordenador do Procon de Bauru.
De qualquer maneira, segundo ele, a companhia é obrigada a informar o cliente, por carta, sobre o atraso até o 50º dia de inadimplência. E mesmo os contratos firmados antes de 1998, que prevêem algumas limitações e restrições de cobertura, também estão submetidos a esta norma.
Em Bauru, as seguradoras consultadas pela reportagem têm obedecido a regra imposta pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), a fim de evitar qualquer problema com a Justiça. “Antes de enviar a carta, nós mandamos um aviso no boleto bancário depois de 30 dias de atraso e só cancelamos os serviços após 90 dias de inadimplência. Mesmo assim, ainda enviamos uma proposta de renegociação”, detalha Enidélcio de Jesus Sartori, diretor administrativo da Unimed.
Para o diretor de planejamento e marketing da Beneplan, Rodrigo Vera, adotar esse protocolo à risca assegura a cooperativa de saúde em caso de futuras ações judiciais. “Se a operadora não cumprir o que é regulamentado pela ANS, não tem como cancelar o contrato em caso de inadimplência”, frisa.
Contrato
Por outro lado, se todas as determinações forem obedecidas, no 61º dia de atraso o contrato é automaticamente rescindido, não cabendo à seguradora mais nenhuma responsabilidade. A exceção ocorre quando o usuário encontra-se sob cuidados médicos antes deste período.
No entanto, ao contrário do que ocorre no Brasil, o número de inadimplentes em Bauru é considerado pequeno. Em algumas cooperativas, a marca não ultrapassa 1% dos convênios firmados. “O índice de cancelamento por inadimplência é mínimo. Mesmo porque, mais de 90% dos beneficiários possuem planos através de contratos com as empresas em que trabalham”, observa Sartori.
No Procon, o cancelamento dos serviços por inadimplência gerou a reclamação de apenas um beneficiário nos últimos seis meses, segundo Roma. “E, neste caso específico, já tinham transcorridos os 60 dias de tolerância. Em Bauru, a situação é bem tranqüila quanto a isso”, pontua.
Ele explica que, quem estiver dentro dos parâmetros determinados pela ANS e se sentir lesado, pode procurar a instituição para obter orientações e tentar uma conciliação junto à seguradora. “Mas o caminho é mesmo a Justiça, que pode exigir o cumprimento desta cláusula contratual.”
Outros problemas
Por mais que se esforcem em seguir a Lei dos Planos de Saúde, alguns problemas acabam ocorrendo. Ontem, dois conveniados da Beneplan ligaram para o JC para reclamar da falta de médicos no pronto-atendimento do Hospital Beneficência Portuguesa.
Um deles, o autônomo Leovaldo Mazotti, teria procurado socorro ao sentir dores na bexiga na tarde de ontem, mas precisou ficar duas horas esperando até ser atendido. “Além de mim, tinham mais umas 20 pessoas esperando e algumas disseram que essa demora acontece todo dia”, frisa.
Situação semelhante foi vivida há menos de um mês por um técnico administrativo que prefere não ter o nome divulgado. Era um domingo quando ele levou sua filha de apenas 5 anos ao hospital com problemas respiratórios e febre.
“Disseram que não tinha pediatra e me mandaram para o Hospital de Base. Mas lá também não tinha”, relembra, comentando que, naquele dia, outras quatro pessoas passavam pela mesma dificuldade que ele. “Só depois de mais de duas horas e meia fui conseguir atendimento no Pronto-Atendimento Infantil (PAI).”
Consultado pela reportagem, o diretor da Beneplan, Luiz Carlos Mendes Júnior, afirmou que estes são problemas pontuais que não fazem parte da rotina diária do hospital. “Nós atendemos mais de mil pacientes por mês no pronto-atendimento e problemas isolados podem acontecer”, destaca.
Ele afirma que a situação poderia ser mais facilmente resolvida se as pessoas fossem ao pronto-atendimento somente em casos de urgência. Em relação à pediatria, Mendes Júnior salienta que, na falta de médicos, os pacientes são encaminhados ao Hospital de Base, onde há uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica.


Fonte: Jornal da Cidade
 

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